WELCHE INFORMATIONEN SOLLTE DER PATIENT VOR BEGINN DER LITHIUMBEHANDLUNG BEKOMMEN?

Erfolg und Sicherheit der Rezidivprophylaxe sind nicht zuletzt von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Er muß verstehen, worauf es bei der Behandlung ankommt und muß mit allen Anordnungen einverstanden sein. Es ist ratsam, zunächst ein Therapieziel mit dem Patienten abzustimmen. Er muß wissen, daß der Erfolg, Teilerfolg oder Misserfolg der Behandlung u.U. erst nach längerer Zeit  beurteilt werden kann. Um den Zustand des Patienten vor und unter der Lithiumbehandlung  vergleichen  zu  können,  sollte auch der frühere Verlauf der Krankheit möglichst gut dokumentiert sein.
Für Patienten, die eine Pharmakotherapie aus Furcht vor "chemischer Manipulation" oder "Abhängigkeit" ablehnen, kann es beruhigend sein, wenn sie erfahren, daß Lithium in der Natur weit verbreitet ist und in jedem menschlichen Körper als Spurenelement vorkommt.
Eine gute Einnahmezuverlässigkeit ist zu erreichen, wenn der Patient weiß, warum ein  enger Kontakt  zum Arzt notwendig und eine regelmäßige Tabletteneinnahme unabdingbar ist, warum der Lithiumspiegel und die Nieren- und Schilddrüsenwerte kontrolliert werden müssen und welche Auswirkungen  die Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und  Erkrankungen eventuell haben können. Auch die Familienangehörigen sollten in jedem Falle über die Voraussetzungen einer erfolgreichen und sicheren Rezidivprophylaxe unterrichtet werden. 

FÜR WELCHE INDIKATIONEN IST EINE LITHIUMBEHANDLUNG ANGEZEIGT?
Bei folgenden Indikationen ist Lithium angezeigt: Rezidivprophylaxe  affektiver Psychosen (häufig wiederkehrender Stimmungsschwankungen) 
Wichtigste und erfolgreichste Indikation für Lithium ist die Re-zidivprophylaxe, wobei es vor allem bei bipolaren Psychosen das Mittel der Wahl ist. Es kann aber auch angewandt werden bei Therapieresistenz.
Bei unipolaren Psychosen ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolges am größten, wenn nicht mehr als 2 bis 3 Krankheitsphasen im Jahr auftreten und wenn eine hereditäre Belastung vorrliegt.
Bei schizoaffektiven Psychosen erschwert die diagnostische Zuordnung die Beurteilung der Erfolgsaussichten, die als umso besser eingestuft werden können, je mehr die Psychose dem manisch-depressiven Formenkreis zuzurechnen ist.
Hauptanwendungsgebiet  für  Lithium  ist  die  manisch-depressive („bipolare“) Erkrankung. 
Behandlung  affektiver Psychosen
Manie
Lithium ist in der Behandlung der Manie bei etwa 80% der Patienten wirksam. Besteht starke motorische Unruhe, sind initial Neuroleptika angezeigt.  Nach Besserung der psychosomatischen Symptomatik ist es ratsam, mit Beginn der Lithiumbehandlung die Neuroleptika ausschleichend abzusetzen.
Depression
In  zahlreichen  unkontrollierten  und  kontrollierten  Untersuchungen wird  die  antidepressive  Wirksamkeit  von  Lithium  beschrieben.  Es scheinen bipolar depressive Psychosen besser als unipolare Depressionen auf eine Lithiumbehandlung anzusprechen.
Ein Therapieversuch mit Lithium bei akuten Depressionen ist gerechtfertigt
- bei bipolar depressiven Patienten, die unter der Behandlung mit eingeführten Antidepressiva manisch oder hypomanisch werden,
- bei Patienten, die auf eingeführte Antidepressiva unzureichend ansprechen oder
- bei  Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber eingeführten Antidepressiva.
In vielen Fällen wird es notwendig sein, Lithium mit Antidepressiva zu kombinieren. 

Außerhalb dieses Bereiches ist Lithium wirksam bei periodischer Aggressivität, Cluster-Kopfschmerz und - mit gewissen Einschränkungen - bei thyreotoxischer Krise und iodinduzierter Hyperthyreose. Zyklisch auftretende Migräne und Meniere-Erkrankung können u.U. auf Lithium ansprechen..

Praktische Durchführung der Lithiumbehandlung: 
Die Wirkung der Lithiumbehandlung hängt eng mit der Lithiumkonzentration im Blutserum zusammen.  Lithium wird meist als Salz der Kohlensäure (Carbonat in einer Retardform morgens und abends eingenommen).  Es gibt aber auch Untersuchungen, dass eine Einmalgabe abends gleich wirksam und nebenwirkungsärmer ist. 

Lithium ist dann eine relativ nebenwirkungsarme  Behandlung, wenn die richtigen Dosierungen eingehalten werden, d.h. Wenn keine Über- oder Unterdosierung eintritt. 
Deshalb soll anfangs wöchentlich, später 3 monatlich bis halbjährlich  die  richtige Wirkung und  Dosierung durch  Bestimmung  der Lithiumspiegel im Blut kontrolliert werden.  Lithiumspiegel von 0,6 bis 0,8 mmol/l bieten ein Maximum an Vorbeugendem Schutz bei einem Minimum an unerwünschten Begleiterscheinungen.
Patienten, die älter als 60 Jahre sind, kommen mitunter bereits mit einem Spiegel von 0,5 mmol/l aus. Auch brauchen sie zum Erreichen gleicher Spiegel weniger Lithium als junge Patienten. Grund dafür sind die altersbedingte Abnahme der glomerulären Filtrationsrate und das kleinere Verteilungsvolumen.
Exakte Lithiumspiegel sind nur dann zu erwarten, wenn die Blutprobe am Morgen ohne vorherige Tbl. Einnahme möglichst  genau  12 Stunden nach der letzten Einnahme am Abend genommen wird. 
Die Patienten müssen zum Zeitpunkt der Blutentnahme nicht nüchtern sein, d.h. sie können zuvor frühstücken und Tee oder Kaffee trinken. Am Tage vor der Blutentnahme sollte  der Patient die letzte Tablette deshalb möglichst genau  12-Stunden-Intervall  einnehmen. (Beispiel: letzte Tabletteneinnahme 21 Uhr, Blutprobe 9 Uhr).

Ein Abfall der Lithiumspiegel kann durch gleichzeitige Einnahme von Medikamenten ausgelöst werden, die die Lithiumausscheidung erhöhen (Schleifendiuretika  wie z.B. Furosemid, Torasemid oder Arelix )  Einen ähnlichen Effekt kann Kochsalz haben .. Es ist deshalb wichtig auf gleichmäßige Zufuhr von Kochsalz  haben..  Kochsalzarme Diät erhöht deshalb den Lithiumspiegel und läßt die Werte erheblich ansteigen. 

Andere Mittel gegen Bluthochdruck  (z.B. Thiaziddiuretika, wie z.B.  HCT (Hydrochlorothiazid) Triamteren HCT oder Amilorid erhöhen den Lithiumspiegel. 

Es ist deshalb sinnvoll bei einer Therapie mit Lithium Medikamentenwechselwirkungen  im Beipackzettel nachzuschauen und ggf. den Lithiumspiegel kurzfristiger  nochmals zu kontrollieren, wenn eine Änderung anderer Medikamente erfolgt ist. 

Lithium wird über die Nieren ausgeschieden.. Es ist deshalb wichtig die Nierenfunktion vor und während der Lithiumeinnahme regelmäßig zu kontrollieren. 

Während irreversible Nierenschäden durch Lithium fast auszuschließen sind, kommt es häufig zu einer dosisabhängigen Tubulusfunktionsstö-rung.  Diese äußert sich als  Polyurie, d.h. der Pat. scheidet mehr  Urin aus und muss öfters zur Toilette.  Es ist daher notwendig mehr  zu trinken als vielleicht sonst gewohnt, vor allem auch im Urlaub  in heissen Ländern. Hauptursache ist wahrscheinlich die Hemmung der Vasopressin-sensiblen Adenylatzyklase durch Lithium.  Im Tubulus wird weniger Wasser rückresorbiert und das Urinvolumen kann bis zur 2 bis 3fachen Menge ansteigen. Diese Veränderungen bilden sich nach Absetzen von Lithium meist innerhalb weniger Wochen zurück.

Nicht ganz geklärt ist die Ursache für eine unter Langzeitbehandlung mitunter auftretende Nephropathie mit geringfügigen morphologischen Veränderungen.  Weltweit ist noch kein Fall  von Nierenversagen  durch Lithium-Langzeitbehandlung bekannt geworden. Voraussetzung ist,  daß es nicht zu einer Intoxikation kommt und im Falle einer Überdosierung  sofort eine geeignete Behandlung eingeleitet wird. Die Nierenfunktion gemessen an der sog. "glomerulären Filtration" und ablesbar am „Kreatinin“ Wert im Serum bleibt auch nach einer jahrelangen Medikation mit Lithium weitgehend  intakt. 
Zittern als häufige Lithiumnebenwirkung: 
Ein leichter feinschlägiger Fingertremor ist eine relativ harmlose Nebenwirkung, die unter Lithium-Monotherapie nur selten ein Problem darstellt. Erst wenn berufliche oder soziale Hinderungen daraus erwachsen, kann der Tremor lästig werden. Bei einem Viertel aller Patienten tritt der Tremor schon zu Beginn der Behandlung in Erscheinung, nicht selten durch die zunächst eingeleitete   Kombinationsbehandlung   mit   anderen   Psychopharmaka insbesondere mit Antidepressiva bedingt.  Er beschränkt sich in den meisten Fällen auf die Hände und ist gut von dem durch Neuroleptika verursachten Tremor zu unterscheiden.
Besonders empfindlich reagieren Patienten, die bereits vor Behandlungsbeginn einen essentiellen Tremor hatten, bei denen eine familiäre Belastung mit essentiellem Tremor vorhanden ist und die älter als 60 Jahre sind.
Streß, die Kombination von Lithium mit Neuroleptika oder Antidepres-siva und Genuß koffeinhaltiger Getränke wirken verstärkend. Häufig genügt eine  leichte Reduzierung der Lithium-Tagesdosis, damit der Tremor geringer wird oder verschwindet,  sofern die Lithiumspiegel eine Dosisreduzierung vertretbar erscheinen lassen (über 0,6 mmol/1).
Auf Antiparkinsonmittel spricht der Lithium-Tremor nicht an, dagegen auf Beta-Rezeptorenblocker, die als Zusatzmedikation am besten nur kurzfristig und nicht kontinuierlich genommen werden sollten. Bereits das Wissen über die Möglichkeit zum Eingreifen im Bedarfsfälle kann dem Patienten Besserung bringen.
Auffallend ist, daß anscheinend eine Korrelation zwischen leichtem Tremor, vermehrtem Durst und häufigen Diarrhöen (Durchfällen) besteht.
Der feinschlägige Tremor (8-10 Hz)  ist von dem mittel- bis grob-schlägigem Tremor abzugrenzen, der als Zeichen einer Intoxikation zu werten ist.
Unter Lithium sollte gelegentlich ein EKG und EEG kontrolliert werden, da Veränderungen der Erregungsleitung bekannt sind.. Herzkranke ältere Patienten werden in der Regel deshalb nicht mit Lithium behandelt werden.

Schilddrüsenvergrösserung durch Lithium: 
Alle lithiuminduzierten Veränderungen der Schilddrüsenfunktion sind im allgemeinen nicht bedrohlich. Am häufigsten zu beobachten ist  aufgrund der chemischen Ähnlichkeit zwischen Lithium und Jod ein  ausgelöstes diffuses Vergrößern der Schilddrüse wie bei Jodmangel.  "Sog. euthyreote Struma", was sich auch bei fortgesetzter  Lithiumbehandlung durch eine Zusatzmedikation mit Thyroxin vermeiden lässt. 
Bereits  bestehende Schilddrüsenstörungen und spätere Veränderungen  lassen sich besser beurteilen, wenn Ausgangswerte für die basale TSH  (Thyreoida-Stimulating Hormon) und eventuell für die Spiegel der Schilddrüsenhormone FT3 und FT4  im Blut vorliegen. Wir nehmen diese Werte deshalb routinemäßig zumindest alle 3-6 Monate auch unter laufender Therapie mit Lithium ab. 
Bei den ersten Anzeichen für eine Struma ist ein im Labor erhöhter „TSH“-Spiegel.  In diesem Fall (Schilddrüsenstimulation) ist zu überlegen, ob eine Kropfprophylaxe und Substitutionstherapie  mit  Schilddrüsenhormonen  eingeleitet wird. (evtl.   vorher  abgeklärt  mittels  SchiIddrüsensonographie).  Der Patient sollte dann zunächst 50 µg Thyroxin täglich erhalten,  gegebenenfalls nach zwei Wochen täglich  100 µg.
Soll oder kann ich unter einer vorbeugenden Behandlung mit Lithium schwanger werden? -  N E I N !!! -   Es gibt ein FRUCHTSCHÄDIGENDES TERATOGENES RISIKO DURCH EINE LITHIUM-BEHANDLUNG IN DER FRÜHSCHWANGERSCHAFT!
Etwa ein Drittel aller schweren Mißbildungen bei Neugeborenen entfallen auf Herzfehler.  Dieser Anteil,  ca. 0,9 %, steigt auf 7 %, wenn die  Mütter während der Schwangerschaft Lithium eingenommen haben. Selbst wenn dieser Prozentsatz wegen der sehr kleinen Fanzahl und der Nichtberücksichtigung einer Begleitmedikation etwas zu hoch sein sollte, bleibt auffallend, daß relativ oft die sonst seltene Ebstein-Anomalie vorkommt. Auch Totgeburten werden häufiger gemeldet.
Für Frauen im gebärfähigen Alter ist es deshalb notwendig, während der Lithium-Behandlung für Kontrazeption zu sorgen.  Es wurde auch schon vorgeschlagen, daß vor Beginn der Rezidivprophylaxe Patientinnen einen Revers unterschreiben sollten, daß sie über das teratogene Risiko bei einer eventuellen Schwangerschaft aufgeklärt wurden. Vor einer geplanten Schwangerschaft ist das Risiko eines Rezidivs nach Unterbrechung der Behandlung gegen das der möglichen teratogenen Wirkung abzuwägen. Sollte aus zwingendem Grund die Entscheidung für eine Lithiumtherapie fallen, müßten die Lithiumspiegel an der unteren Grenze der Wirksamkeit gehalten werden. Falls es nach Absetzen von Lithium zu einer manischen Phase kommen sollte, müßte die Patientin rechtzeitig Neuroleptika bekommen, bevorzugt solche, die seit langem im Handel sind und von denen ein te-ratogenes Risiko nicht bekannt ist.

Eine nicht geplante Schwangerschaft wird meistens erst dann bemerkt, wenn die besonders schädigungssensible Zeit zwischen der 3. und 6. Woche  vorüber  ist.  Sollten  zwischen  der  16.  und  23.  Schwangerschaftswoche    Herzmißbildungen   durch im Ultraschall  diagnostizierbar sein,  sollte mit der Patientin und ihrem Partner auch die Frage eines Schwangerschaftsabbruchs diskutiert werden.

WAS IST VOR CHIRURGISCHEN EINGRIFFEN ZU BEDENKEN?
Da jeder chirurgische Eingriff zu verminderter Lithiumausscheidung führen kann,  besteht dabei  die Gefahr einer Lithium-Intoxikation. Ursachen  hierfür  können  sein  die  präoperative  Einschränkung  der Flüssigkeitszufuhr,  die möglichen  Elektrolytverschiebungen während der Operation oder eventuelle Zwischenfälle, welche die Nierenfunktion beeinträchtigen.
Deshalb ist es ratsam, Lithium vor einem chirurgischen Eingriff vorübergehend abzusetzen.  Bei  einem Spiegel  von 0,6 - 0,8 mmol  Li/1 reichen 24 Stunden vor der Operation aus, bei höheren Werten ist es besser, die Behandlung 2 Tage vorher zu unterbrechen.
Durch Interaktion von Lithium mit Muskelrelaxantien kann sich deren Wirkung verlängern.
Sobald  sich postoperativ die Ausscheidungsbedingungen für Lithium normalisiert  haben  (normale  Ernährung mit  ausreichender  Flüssig-keits- und Kochsalzzufuhr),  kann der Patient wieder die vorherige Dosierung erhalten.